כל האזרחים בישראל מבוטחים בביטוח בריאות ממלכתי. ביטוח הבריאות הממלכתי לו זכאים האזרחים הוא הביטוח המסופק באמצעות קופות החולים השונות ובתי החולים הציבוריים. על אף זאת, רבים בוחרים ובצדק לרכוש ביטוחי בריאות פרטיים מעבר לשירותי הבריאות הניתנים על ידי המדינה. אך מהו ההבדל בין ביטוח בריאות פרטי לקופות חולים ומה אפשר לצפות מכל אחד מהם?
אחת האמירות הנפוצות שנשמעות הרבה היא "העיקר הבריאות", ולא סתם. כאשר אדם בריא, ראשו פנוי להתעסק עם יתר ענייני דיומא – פיתוח קריירה, לימודים, טיולים, זוגיות או תחביבים. כל אלו מתגמדים אל מול בעיות בריאות שצצות, וכאשר הן מגיעות היינו רוצים לקבל טיפול מהיר ואיכותי. וזו למעשה המהות והתשובה לשאלה – מה חשוב בביטוח בריאות?
המדינה מספקת כיסוי שירותים רפואיים לכלל אזרחיה. השירותים הניתנים הם שירותים בסיסיים בלבד. אם הבעיה הרפואית היא בסיסית, לרוב שירותים אלו מספיקים, אך מה קורה כאשר הבעיה הרפואית המתעוררת היא חמורה יותר? מורכבת יותר? כזו הדורשת טיפול מהיר יותר? כאן המדינה משאירה את התושבים בלי מענה ראוי, למעט רכישת השלמות ביטוחי בריאות פרטיים כאלו ואחרים.
קופות החולים הן האפיק דרכו המדינה מספקת את שירותי הבריאות הבסיסיים. שירותים אלו לרוב אינם כוללים את החידושים המובילים ביותר בתחום הרפואה, וזאת עקב עלותם הגבוהה במיוחד. חשיבות הנגישות לחידושים וטכנולוגיות אלו היא בכך שבעת התמודדות עם מחלה, אנחנו רוצים את אפשרויות הריפוי הטובות ביותר שיש. בנוסף לזאת, אחד מהחוליים המרכזיים בקופות החולים הוא הזמן הנדרש לקביעת תורים, שעלול להיות ארוך מאוד וכך למנוע קבלת טיפול איכותי בזמן.
שירותי הבריאות הבסיסיים אינם מספיקים, ואפילו קופות החולים מודעות לכך. לכן, קופות החולים מציעות כיסוי רפואי נוסף, חצי פרטי, בתשלום נוסף הנקרא שב"ן (שירותי בריאות נוספים). לכל קופת חולים יש מסלול או מספר מסלולים המציעים כיסויים נוספים בתשלום. כיסויים אלו כוללים, לדוגמה, התייעצות עם רופאים מומחים, ניתוחים בארץ ובחו"ל, טיפולי רפואה משלימה, טיפולי שיניים, חיסונים לנוסעים לחו"ל, בדיקות נוספות בהיריון וכדומה. כל קופת חולים בוחרת את הכיסויים שיכללו בכל אחד ממסלולי השב"ן, וכיסויים אלו ניתנים לכל מי שרכש את השירותים הנוספים הללו. יחד עם זאת, ובעיקר בתחום הניתוחים הפרטיים והתייעצות עם מומחים, השירות מוגבל לכמות מועטה של רופאים וזמן ההמתנה ארוך יחסית.
ביטוח בריאות פרטי הוא ביטוח בריאות חשוב, בנוסף לשב"ן הנמכרים על ידי קופות החולים, ושונה מהם בכמה היבטים. בניגוד לשב"ן או לסל שירותי הבריאות הבסיסיים המתקבלים מקופת החולים, ניתן להתאים אישית את ביטוחי הבריאות הפרטיים.
ביטוחי בריאות פרטיים כוללים מגוון רב של תחומים:
הצרכים והדרישות משתנים בין מבוטחים שונים; הורים צעירים ישמחו אם שירותי הבריאות העומדים לרשותם יכללו גם אבחון התפתחותי וטיפול בילדים, צורך שאינו קיים עבור רווקים ללא ילדים או בקרב אנשים מבוגרים יותר שילדיהם כבר פרחו מהקן. עבור אותם מבוגרים, מומלץ בדרך כלל לרכוש כיסוי מורחב עבור שיקום לאחר אירוע מוחי או הבראה לאחר אשפוז.
בקופות חולים, אפילו במסגרת השב"ן, אין אפשרות לתת דגשים, צרכים ועדיפויות אלא רק לבחור חבילות אחידות נוספות. לעומת זאת, בביטוח פרטי ניתן לבחור את הכיסויים עבורם משלמים ולהתאים אותם באופן אישי לצרכי הפרט והמשפחה.
הבדל נוסף בין ביטוח בריאות פרטי וקופות החולים הוא גובה ההשתתפות העצמית. בשב"ן, הביטוח המשלים של קופות החולים, הטיפולים דורשים מהחולים לשלם דמי השתתפות עצמית גבוהים יחסית, בעיקר במקרה של ניתוח, שיכולים להגיע במצבים מורכבים אפילו לעשרות אלפי שקלים. גובה ההשתתפות העצמית בביטוח בריאות פרטי הוא נמוך יותר וישנם אף מקרים עבורם ניתן לקבל החזר על הסכום כולו.
יתרונות ביטוח בריאות פרטי כוללים תשלום מופחת על השתתפות עצמית או מימון מלא, ליווי ושירות מהירים יותר לעומת השירות הניתן דרך קופות החולים ומגוון רחב יותר של שירותים, בעיקר טכנולוגיות רפואיות חדשות, אותם ניתן לקבל באמצעות הביטוח הפרטי. כמו כן, במקרים מסוימים כאשר יש חפיפה בין טיפולים שמוצעים באמצעות שב"ן ובביטוח בריאות פרטי, לדוגמה ניתוחים בארץ או ייעוץ מומחה, ניתן לקבל את הפרש הסכום שהשב"ן אינו מכסה באמצעות ביטוח הבריאות הפרטי.
תחום חשוב במיוחד בו יש יתרונות לביטוח בריאות פרטי הוא סל התרופות. על פי חוק, קופות החולים אינן רשאיות להציע למטופליהן להרחיב את סל התרופות – דבר המתאפשר רק דרך ביטוח בריאות פרטי, המעניק פתרון לתרופות שאינן בסל הבריאות ולתרופות בהתאמה אישית.
לסיכום, ניתן לומר כי ביטוח הבריאות הפרטי הוא מרכיב חשוב בתחושת החוסן הכלכלי של האדם ומשפחתו ומאפשר להם להתמודד טוב יותר עם תהליך הריפוי ממחלה.
